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  ____Punti di vista____________________________  
     
 
PRIMO PIANO
IL CERVELLO E LE SUE MALATTIE
 
  Science Generation ha rivolto a tre specialisti europei alcune domande sullo stato delle malattie neurologiche nei loro paesi (Francia, Italia e Svezia) e a livello europeo. In questa intervista ci illustrano le caratteristiche di alcune malattie neuro-degenerative: quali sono i sintomi, quali persone vengono colpite, se sono più frequenti rispetto al passato. Ci parlano, inoltre, delle cure sui pazienti, dell'evoluzione di queste malattie e dello stato della ricerca. Oggi si vive più a lungo rispetto al passato: un fenomeno globale dovuto al progresso nel campo della medicina sia in termini di diagnosi che di cura. E proprio poiché sono le persone anziane ad essere le più colpite dalle malattie neuro-degenerative, queste rappresentano dunque un problema sempre più grave.
 
  Il professor Anders Björklund è Capo Dipartimento di Neurobiologia dell'Università di Lund, in Svezia (Wallenberg Neuroscience Centre)  
  Il professor Stefano Jann è Vice Direttore del Dipartimento di Neurologia all'Ospedale Niguarda Cà Granda di Milano  
  Il professor Vincent Meininger è Direttore di Divisione presso l'Ospedale Pitié Salpêtrière di Parigi.  
L'incidenza delle malattie neurologiche è aumentata? Come si spiega questo cambiamento?
 
Professor Meininger, può parlarci di queste malattie?
 
 
La tendenza è la stessa a livello mondiale? Ci sono differenze fra i paesi in via di sviluppo e i paesi industrializzati?
 
 
Quali sono le cure disponibili nel vostro paese per i pazienti con malattie neurodegenerative?
 
 
Quali sono le malattie neurodegenerative più comuni?
 
 
Qual è l'incidenza della malattia di Alzheimer?
 
 
Professor Meininger, voi lavorate in particolare sulla sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Charcot ...
 
 
Cosa ci potete dire del vaccino contro la malattia di Alzheimer?
 
 
Quali sono le tecniche di diagnosi della malattia di Alzheimer?
 
 
Con l'aumento dell'aspettativa di vita e l'invecchiamento della popolazione, ritenete che le malattie neurodegenerative possano diventare un grave problema di salute importante nei prossimi decenni?
 
 
Quali sono i benefici della cosiddetta "ginnastica mentale" per tenere il cervello in forma?
 
 
Qual è la vostra politica nazionale in materia di lotta contro le malattie neurodegenerative?
 
 
Nel vostro paese viene fatta ricerca sulle malattie neurodegenerative?
 
 
Secondo la vostra opinione, verso quali aree specifiche si sta orientando la ricerca?
 
 
C'è una speranza di poter curare queste malattie in un futuro prossimo?
 
 
Quali sono le collaborazioni di ricerca a livello internazionale e a livello europeo?
     
 
  D.
L'incidenza delle malattie neurologiche è aumentata? Come si spiega questo cambiamento?

Professor Jann:
Sì, l'incidenza di queste malattie è notevolmente aumentata da dieci o quindici anni a questa parte. Questo fenomeno può essere dovuto a diversi fattori. Per prima cosa, oggi i medici generici conoscono meglio i problemi neurologici e molto più spesso indirizzano i loro pazienti verso lo specialista. In secondo luogo, l'aspettativa di vita è in aumento, il che significa un aumento dei problemi legati all'età. Abbiamo a disposizione, inoltre, strumenti più sofisticati per la diagnosi e migliori possibilità di cura. Oggi i pazienti sono più informati e, anche grazie ad Internet, sono più aggiornati sulle nuove terapie e gli approcci diagnostici.

Professor Meininger:
L'incidenza di tutti i tipi di malattie neurologiche sta aumentando. Più in particolare, l'incidenza delle malattie neurodegenerative cresce regolarmente, quella delle malattie immunitarie o disimmunitarie progredisce molto lentamente, con 60 casi ogni 100.000 persone in Francia, mentre quella delle patologie vascolari e dei tumori cerebrali aumenta. Ciò si spiega con il progresso nelle tecniche di indagine, che aumenta il numero dei casi recensiti, e con l'invecchiamento della popolazione. Inoltre si parla anche di fattori ambientali, ma credo che questa sia semplicemente una moda. In realtà, l'aumento dell'incidenza di queste malattie non è ancora completamente spiegato. (Top of page)

 
 
 
  D.
Professor Meininger, può parlarci di queste malattie?

Professor Meininger:
Le malattie neurodegenerative si caratterizzano per la perdita progressiva di neuroni e di cellule nervose all'interno di sistemi neuronali specifici. Le malattie di Parkinson e di Alzheimer, la Corea di Huntington e la sclerosi laterale amiotrofica (malattia di Charcot) sono esempi di malattie neurodegenerative.
La Corea di Huntington è una malattia degenerativa ereditaria del sistema nervoso all'origine di una forma di demenza denominata sotto-corticale, poiché danneggia la parte del cervello sotto la corteccia. Essa colpisce una persona su 10.000, con circa 6.000 persone ammalate in Francia.
La sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Charcot (anche morbo di Lou Gehrig) attacca i motoneuroni situati nelle corna anteriori midollari e i nuclei motori degli ultimi nervi cranici. E' un'affezione degenerativa di cui non si conosce la causa esatta. In Francia si registrano dai 2 ai 3 casi all'anno su 100.000 abitanti.
La malattia di Parkinson coinvolge i neuroni responsabili del controllo dei movimenti del corpo.
All'origine delle malattie immunitarie o disimmunitarie in un individuo, c'è un sistema immunitario deficiente o irregolare. La sclerosi a placche, per esempio, è una malattia del sistema nervoso centrale caratterizzata da problemi alla funzione motoria, alla vista e all'equilibrio, oltre che da disturbi sensitivi e urinari. L'incidenza di queste malattie è in lento aumento, con 60 casi ogni 100.000 persone in Francia.
Le malattie del metabolismo sono malattie genetiche, più rare, caratterizzate da anomalie nelle reazioni biochimiche che permettono all'organismo di funzionare regolarmente….l'epilessia, ad esempio, è un sintomo più che una malattia.
(Top of page)

 
 
 
  D.
La tendenza è la stessa a livello mondiale? Ci sono differenze fra i paesi in via di sviluppo e i paesi industrializzati?

Professor Björklund:
Questa tendenza è comune a tutto il mondo occidentale. Il rischio di sviluppare queste malattie aumenta con l'età: quindi, più la popolazione invecchia, più queste malattie sono frequenti. Di norma non ci dovrebbero essere differenze nei paesi in via di sviluppo, se non per il fatto che l'aspettativa di vita di queste popolazioni è molto inferiore.

Professor Jann:
L'incidenza delle malattie neurodegenerative è probabilmente un problema sottovalutato nei paesi in via di sviluppo. E' praticamente impossibile rispondere a questa domanda perché le due realtà sono totalmente diverse. Nei paesi in via di sviluppo, l'aspettativa di vita è differente ed inoltre è quasi impossibile avere accesso ai servizi di neurologia.
In questi paesi, curare i pazienti che soffrono di malattie neurologiche è molto difficile perché molto costoso.

(Top of page)

 
 
 
  D.
Quali sono le cure disponibili nel vostro paese per i pazienti con malattie neurodegenerative?

Professor Meininger:
Nel caso della Francia, occorre distinguere tra la presa in carico dei pazienti e la cura terapeutica.
La presa in carico dei pazienti in generale si basa su un approccio multidisciplinare, poiché si tratta di malattie ad handicap progressivo, spesso multiplo, che può essere fisico e/o intellettuale. La presa in carico deve dunque adattarsi all'evoluzione della malattia. Le equipe mediche tengono in considerazione il graduale peggioramento delle condizioni fisiche ed intellettuali e l'impatto sulla situazione famigliare: cercano di lavorare sulla rieducazione della memoria o dell'handicap in generale, anche preoccupandosi della nutrizione del paziente, ad esempio, e, nel caso della sclerosi laterale amiotrofica, della respirazione. La presa in carico delle malattie neurodegenerative è particolare, perché l'assenza di possibilità di recupero ha un'incidenza forte su ciò che il medico può proporre.
Le cure terapeutiche comprendono tre approcci diversi ma complementari:
- trattamento del sintomo neurologico: è un tentativo di intervenire sulla funzione perduta, per esempio nelle malattie di Parkinson, Alzheimer o Huntington. Questo approccio è però problematico ed alcuni di noi, in particolare gli specialisti della sclerosi laterale amiotrofica, si domandano se migliorare una funzione deficiente non rischi di aggravare la patologia;
- trattamento del sintomo non neurologico: queste malattie possono presentare vari sintomi specifici non neurologici, legati alla digestione, alla respirazione, alla cute, che devono essere curati. La malattia di Parkinson, ad esempio, nello stadio avanzato porta complicazioni legate al decubito, dolori, diverse manifestazioni cutanee e, a volte, agitazione e disturbi intellettuali. Tutte le persone che soffrono di queste malattie hanno dei sintomi comuni che sono disturbi digestivi, stipsi e dimagrimento;
- trattamento curativo: è un approccio che abbiamo sviluppato nella sclerosi laterale amiotrofica con il Relutec®. Stiamo studiando altri trattamenti mirati per quei meccanismi che intervengono nella patologia, tra cui l'apoptosi, l'infiammazione, e i disordini mitocondriali.

Professor Björklund:
In Svezia offriamo le cure tipiche di tutti i paesi sviluppati. Per la cura della malattia di Parkinson esistono diversi farmaci, ben conosciuti, che generalmente sono efficaci per 5-10 anni nella maggior parte dei pazienti. Per la malattia di Alzheimer e altri tipi di demenza, attualmente non ci sono cure veramente efficaci.

Professor Jann:
Non esiste un unico approccio per curare la malattia di Alzheimer. Nei primi stadi, il trattamento è basato sulle cure dell'ambiente in cui vive il paziente, vale a dire la famiglia e il medico curante. Negli stadi avanzati il paziente viene curato attraverso farmaci neurolettici che aiutano a calmarlo. In Italia il senso della famiglia è molto forte e generalmente i componenti della famiglia si prendono in carico il paziente. La percentuale di ammalati non curati in famiglia è molto bassa.
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  D.
Quali sono le malattie neurodegenerative più comuni?

Professor Björklund:
Le demenze sono le più diffuse, soprattuto la malattia di Alzheimer, seguita dalla malattia di Parkinson e dagli ictus . Benchè gli ictus siano di origine vascolare, correlati ai vasi sanguigni e alla formazione di coaguli nel cervello, la loro incidenza aumenta anche con l'età, come per le malattie dell'Alzheimer e di Parkinson, e dipendono dallo stile di vita. Stress, cattiva alimentazione, mancanza di esercizio fisico e obesità accrescono il rischio di episodi ictali.

Professor Meininger:
Oggi non si parla più genericamente di demenza, ma di forme diverse di demenza. In generale, ci si riferisce ad un declino irreversibile delle capacità intellettuali. (Top of page)

 
 
 
  D.
Qual è l'incidenza della malattia di Alzheimer?

Professor Björklund:
E' il tipo di demenza più frequente e coinvolge circa il 25% degli ultra ottantenni.

Professor Meininger:
La malattia di Alzheimer conta 100.000 nuovi casi all'anno. Una volta diagnosticata la malattia, l'aspettativa di vita dei malati è di circa 8-10 anni. Questa malattia colpisce il 5% della popolazione con più di 65 anni, e dal 10 al 20% degli anziani oltre gli 80 anni.
La malattia di Parkinson colpisce circa 8.000 persone l'anno. In Europa, approssimativamente l'1,6% delle persone oltre i 65 anni soffre di questa malattia.
In confronto, la malattia di Huntington o corea di Huntington è un'affezione neurologica rara che colpisce 1 persona su 10.000 e si manifesta tra i 35 e 50 anni di età. Una volta diagnosticata la malattia, l'aspettativa di vita è tra i 15 e i 20 anni. (Top of page)

 
 
 
  D.
Professor Meininger, voi lavorate in particolare sulla sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Charcot ...

Professor Meininger:
Questa malattia invalidante attacca gradualmente i neuroni motori, cioè i neuroni che comandano la motricità. Essa porta progressivamente alla paralisi in 3 o 4 anni, con gravi complicazioni respiratorie e digestive. Oggi la sola cura disponibile è il Relutec®, con cui è dimostrato che si può rallentare, ma non fermare, la malattia. L'aspettativa di vita per le persone che soffrono di questa malattia è di 3 o 4 anni. Ci sono forme diverse che possono evolvere rapidamente e causare il decesso in soli 9 mesi, o progredire lentamente così che i pazienti vivono 10 anni e più.
In Francia ci sono 7 casi su 100.000 persone ogni anno, il che significa 3 nuovi casi al giorno. (Top of page)

 
 
 
  D.
Cosa ci potete dire del vaccino contro la malattia di Alzheimer?

Professor Björklund:
E' frutto di una ricerca di laboratorio, ma il suo utilizzo è stato bloccato a causa degli effetti secondari provocati. Lo sviluppo di un vaccino, che consisterebbe in una terapia a base di anticorpi, resta comunque una delle prospettive più interessanti contro la malattia di Alzheimer. Ma gli scienziati si trovano di fronte alla difficile sfida di assicurare l'efficacia del vaccino senza che questo provochi effetti collaterali. Non è previsto l'utilizzo di nessun vaccino nel prossimo futuro.

Professor Jann:
Un vaccino sarebbe molto utile. In caso di malattie neurodegenerative, l'obiettivo della medicina è diagnosticare in modo corretto la malattia il più rapidamente possibile per evitare che il cervello venga danneggiato. Un vaccino terapeutico, quindi, potrebbe aiutare a ridurre i danni al sistema nervoso centrale, ma certamente non si riuscirà a metterlo a punto prima di 10 anni almeno.

Professor Meininger:
Sino ad ora, tutti i tentativi di sviluppare il vaccino sono falliti. E' un problema molto complicato che, credo, non sia stato gestito adeguatamente. Oggi, la cura delle malattie neurodegenerative è quindi principalmente di tipo terapeutico, cioè con l'utilizzo di farmaci.
Per il momento non è previsto nessun vaccino. (Top of page)

 
 
 
  D.
Quali sono le tecniche di diagnosi della malattia di Alzheimer?

Professor Björklund:
La nostra abilità nell'identificare e diagnosticare questa malattia è nettamente migliorata negli ultimi 20 anni, grazie soprattutto alle moderne tecniche di sviluppo delle immagini, come la PET (tomografia ad emissione di positroni) e la MRI (risonanza magnetica ad immagini).

Professor Jann:
Le tecniche sono chiaramente migliorate grazie alle neuroimmagini, alla neurofisiologia, ai nuovi approcci clinici e ai test neuropsicologici che permettono di diagnosticare la malattia con più precisione. Il solo metodo di diagnosi sicuro della malattia di Alzheimer è comunque l'esame del cervello durante un'autopsia. Questo esame post-mortem viene effettuato solo in casi particolari, ad esempio quando si sospetta un carattere ereditario della malattia nella famiglia.

Professor Meininger:
I sintomi della malattia di Alzheimer non sono propri di questa patologia, ma devono essere effettuate delle verifiche. Le persone conoscono bene questi sintomi, che sono una diminuzione delle performance neurologiche, disturbi della memoria, difficoltà di linguaggio, ecc. E' normale che, di fronte alle più piccole difficoltà di memoria, si pensi subito all'Alzheimer, così come quando si sente la parola "tremolii" si pensa subito al Parkinson.
Le tecniche diagnostiche sono molto migliorate oggi con lo sviluppo di una vasta gamma di test diagnostici e tecniche dell'immagine. Questa evoluzione è iniziata una decina di anni fa e ha reso più semplice comprendere le diversità dei disturbi cui ci si riferisce comunemente come "demenze". (Top of page)

 
 
 
  D.
Con l'aumento dell'aspettativa di vita e l'invecchiamento della popolazione, ritenete che le malattie neurodegenerative possano diventare un grave problema di salute importante nei prossimi decenni?

Professor Björklund:
Questo è uno dei maggiori problemi sanitari che dobbiamo affrontare. Le persone possono vivere più a lungo e in buona salute se il loro fisico funziona bene. Oggi l'aspettativa di vita raggiunge gli 80 o 90 anni, a volte addirittura i 100. Ma la soglia degli ottant'anni rappresenta per molte persone l'inizio di una fase problematica, a causa delle malattie del cervello. Il numero di persone anziane colpite da queste malattie è in aumento. Le demenze, in particolare, saranno un grave problema di sanità pubblica. Ciò significa che i bisogni di cure sanitarie aumenteranno per queste persone, le quali non saranno in grado di badare a loro stesse. E'positivo il fatto che si viva più a lungo e in buona salute, ma il cervello possiede un suo proprio processo di invecchiamento naturale. In alcune persone il cervello continua a funzionare bene anche a 90 o 100 anni, ma sono delle eccezioni. I ricercatori stanno studiando questi casi per cercare di capire perchè in alcuni il cervello funzioni così bene anche in età avanzata. Probabilmente è dovuto ad una interazione tra fattori genetici ed il modo di vivere. (Top of page)

 
 
 
  D.
Quali sono i benefici della cosiddetta "ginnastica mentale" per tenere il cervello in forma?

Professor Björklund:
Ci sono molte scuole di pensiero a questo proposito, varie idee e raccomandazioni, oltre ad interessi commerciali. Generalmente il cervello funziona bene se tenuto in esercizio e le persone anziane fanno bene a mantenersi mentalmente attive. Ma l'attività intellettuale fa parte del modo di vivere.
Tutto questo si basa comunque sulla "verità statistica" in ogni caso, e non si verifica necessariamente a livello individuale.

Professor Jann:
Sono convinto dell'efficacia di questo metodo. Se si usa il proprio cervello si riduce il rischio dell'Alzheimer. Quando i pazienti mantengono il cervello in attività riducono questo rischio. Anche se non lo si può spiegare, è un fenomeno che ogni medico può effettivamente verificare.

Professor Meininger:
Questo metodo è certamente interessante ed è molto utile per migliorare la vita dei malati. Ma non è una cura e questa tecnica, da sola, non è sufficiente e deve essere associata a un trattamento farmacologico. (Top of page)

 
 
 
  D.
Qual è la vostra politica nazionale in materia di lotta contro le malattie neurodegenerative?

Professor Meininger:
In Francia, negli ultimi anni, il Ministero della Sanità ha avviato delle azioni concrete per sviluppare strutture per la cura dei pazienti colpiti da malattie neurodegenerative. Attualmente sono tre i programmi principali:
- il primo riguarda i pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA) ed è stato portato avanti in collaborazione con l'ARS (Associazione per la ricerca sulla SLA). Cinque anni fa sono state pubblicate delle gare d'appalto per la creazione di centri specializzati. Attualmente ci sono 17 centri specializzati che coprono i 4/5 del territorio nazionale. Sono stati anche stanziati dei fondi per il coordinamento delle procedure, per assicurare che le stesse vengano applicate su tutto il territorio;
- il secondo programma riguarda i pazienti affetti dalla malattia di Alzheimer ed è iniziato tre anni fa. L'obiettivo è quello di sviluppare dei centri per la memoria, oltre a centri di risorse e centri per la diagnosi della malattia. Questo programma è realizzato senza lo stanziamento di fondi;
- il terzo programma, che riguarda le malattie rare e per il quale quest'anno (2004) abbiamo un budget di 11 milioni di euro, è destinato ad un certo numero di centri specializzati. Questi fondi permetteranno di sviluppare dei centri specializzati di riferimento, in particolare per la malattia di Huntington, che attualmente è uno dei maggiori problemi. (Top of page)

 
 
 
  D.
Nel vostro paese viene fatta ricerca sulle malattie neurodegenerative?

Professor Jann:
In Italia si fa più ricerca clinica che di laboratorio. Le strutture per la ricerca di base sono costose e i neurologi italiani che desiderano svolgere questo tipo di ricerca si recano negli Stati Uniti o in altri paesi.

Prof. Meininger:
In Francia si sta facendo un notevole sforzo sia nel campo della ricerca clinica che di quella di base, entrambe lunghe e costose.

Professor Björklund:
Da parecchi anni in Svezia abbiamo fatto notevoli progressi nella comprensione del funzionamento del cervello in caso di malattia di Alzheimer o di Parkinson. Le nostre scoperte riguardano i meccanismi della malattia a livello cellulare: ciò apre la strada a nuovi tipi di cure. E' probabile che in futuro si riesca a trovare il modo per agire sul processo della malattia e modificare così la sua evoluzione. La diagnosi precoce e il blocco della progressione della malattia segneranno due traguardi fondamentali.
I ricercatori seguono linee di ricerca parallele perché non sanno bene quale funzionerà. Lavoriamo su cure a base di farmaci e sul trasferimento di geni, che consiste nell'inserimento di geni o frammenti di geni in una zona specifica del cervello per modificare i cambiamenti provocati dalla malattia. Una terza via di ricerca è la terapia cellulare per curare le malattie del cervello; lo scopo è quello di indurre il cervello ad auto-ripararsi o modificare la sua reazione alla malattia. Tali sviluppi necessiteranno di molto tempo: si tratta di decenni di ricerca.
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  D.
Secondo la vostra opinione, verso quali aree specifiche si sta orientando la ricerca?

Professor Björklund:
Credo che in futuro la cosiddetta "medicina-rigeneratrice" diventerà sempre più importante. Ciò significa comprendere di che cosa il cervello ha bisogno per "auto-ripararsi".
In dieci anni abbiamo fatto notevoli progressi nella comprensione del funzionamento del cervello, soprattutto grazie alle nuove tecnologie e alle tecniche molecolari. Però certi aspetti della malattia di Alzheimer restano ancora sconosciuti. Dobbiamo adattare le cure ad ogni singolo paziente in funzione della demenza di cui soffre.
Le cause dello scatenamento della malattia di Alzheimer e i fattori di rischio rappresentano un campo di ricerca particolarmente attivo. I ricercatori che studiano le malattie neurologiche sono generalmente d'accordo nell'affermare che molti fattori giocano un ruolo fondamentale: i geni, l'ambiente, gli incidenti, i virus, le infezioni, ecc., ma non sappiamo come interagiscono.

Professor Jann:
Non conosciamo completamente la malattia di Alzheimer. La nostra principale sfida è quella di capire i meccanismi patogeni per iniziare la cura il prima possibile ed evitare così i danni al sistema nervoso centrale. Dobbiamo concentrarci sui primi stadi della malattia, cioè quando il paziente non ha ancora nessun sintomo. Occorre identificare i pazienti che hanno propensione a sviluppare la malattia. I meccanismi fisici della malattia non sono ancora chiari, ciò spiega l'assenza di cure efficaci o vaccini. Molte sono le ipotesi sulle cause della malattia, ma nessuna certezza.
Io penso che avremo significativi risultati nei prossimi 10 anni. Sono molto ottimista su questo punto.
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  D.
C'è una speranza di poter curare queste malattie in un futuro prossimo?

Professor Meininger:
Certamente. Già da qualche anno riusciamo a comprendere meglio queste patologie e cure nuove sono costantemente oggetto di studio. (Top of page)

 
 
 
  D.
Quali sono le collaborazioni di ricerca a livello internazionale e a livello europeo?

Professor Meininger:
Per la maggior parte di queste patologie la ricerca è portata avanti da gruppi di ricerca a livello europeo o internazionale. In particolare, i trial farmacologici sono tutti eseguiti a livello internazionale. Per aumentare la sensibilizzazione del pubblico nei confronti di queste malattie occorre che i governi facciano sforzi notevoli.
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